Nazwisko *

Imię *

Miejscowość *

Kod pocztowy *

Adres *

Data urodzenia *

PESEL *

Parafia *

Diecezja *

Ukończona klasa *

Dotychczasowa formacja *

Formacja przy parafii * tak
nie

Przynależność do KWC * nie należę
kandydat

Imiona i nazwiska rodziców *

Adres e-mail rodzica/opiekuna *

Nr telefonu rodzica/opiekuna z podaniem właściciela *

Imię i nazwisko animatora lub katechety *

Nr telefonu animatora lub katechety *

E-mail animatora lub katechety *

Czy zdarzają się omdlenia? * tak
nie

Jak dziecko reaguje na słońce? *

Częstotliwość bólów głowy i brzucha *

Reakcja na aktywność sportową *

Czy zdarzają się krwotoki z nosa? *

Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) *

Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym *

Informacje o szczepionkach ochronnych - inne *

Szczepienie tężec (rok) *

Szczepienie błonica (rok) *

Zaświadczam, że zapoznałem(am) się z regulaminem i akceptuję go. *

Zgadzam się, aby moje dziecko wzięło udział w rekolekcjach oazowych i aby było zobligowane do przestrzegania punktów regulaminu. *

Jednocześnie stwierdzam, że podane przeze mnie dane są prawdziwe oraz podałem(am) wszystkie znane mi informacje o stanie zdrowia dziecka, które mają pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na rekolekcjach.
W przypadku zatajenia poważnej choroby fizycznej i psychicznej uczestnik zostanie niezwłocznie odesłane do domu bez zwrotu kosztów rekolekcji. *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych własnych oraz mojego Dziecka na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 1 Dekretu ogólnego w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych w Kościele katolickim wydany przez Konferencję Episkopatu Polski w dniu 13 marca 2018 r. w celach związanych z wypoczynkiem rekolekcyjnym. Powyższa zgoda została wyrażona dobrowolnie zgodnie z art. 5 pkt 7 ww. Dekretu i może być cofnięta w każdym czasie z zachowaniem zasady braku retroaktywności cofnięcia zgody o czym mowa w ww. Dekrecie. Administratorem powierzonych przez Państwa danych osobowych jest Diecezja Pelplińska z siedzibą w Pelplinie. *